入会申し込み

※会員向け名簿への掲載あるいは不掲載のご希望を、各欄の「掲載」か「不掲載」を、選択してお知らせ願います。

入会種別必須	新入会転入会再入会 ※道外からの転入会の場合、転入前の心理専門職団体名称を書いてください ※再入会の場合会費納入が終了している場合は以下にチェックして、退会日を記入してください会費納入が終了している退会日:年月
入会希望年度必須	当該年度新年度（4月1日始まり）
所属ブロック必須
臨床心理士登録番号
公認心理師登録番号
関連保有資格	学校心理士臨床発達心理士特別支援教育士医師看護師社会福祉士精神保健福祉士その他 ※複数選択可能
入会資格の確認必須	北海道在勤北海道在住その他 ※その他の場合理由を必ず記載してくださいその他の理由:
お名前必須
ふりがな必須
性別	男性女性その他
生年月日必須	年月
年齢必須
自宅住所必須	郵便番号:〒掲載不掲載住所: 掲載不掲載
自宅電話・FAX必須	自宅(携帯可): 掲載不掲載 FAX : 掲載不掲載
勤務先必須	ありなし
勤務先名称	※勤務先が複数ある場合は代表する勤務先を記載してください
職種
勤務先住所	郵便番号:〒住所:
勤務先電話・FAX(代表勤務先一箇所)	電話: FAX :
メールアドレス必須	再確認: ※北海道臨床心理士会メーリングリスト（hcp メール）への登録にご協力下さい。事務局アドレスを受信できるように設定お願い致します。
郵便物送付先必須	勤務先自宅 ※郵送物等の配送先になります。いずれかを選択してください
専門領域必須	医療・保健福祉産業・労働司法・法務・警察教育大学・研究所私設心理相談被害者支援その他特にご専門とすること: ※会員の相互交流、人材活用に利用します。一つ選択してください。その下には、特にご専門とすること（たとえば心理検査、スクールカウンセリング、発達支援など）をお書きください。複数記載可、20 文字以内。
個人情報の取り扱い	取得した個人情報は、当会の活動の範囲内のみで利用します。